Network
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp……………………………………………….. / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa.
........................................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
…………………………………..
