Network
Usia: . . . .
Pekerjaan/Jabatan: . . . .
Alamat: . . . .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
