Nama : (nama atasan)
Jabatan: (jabatan atasan)
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:
Nama: (nama pelamar)
NIK: (sesuai KTP)
Alamat: (sesuai KTP)
Adalah benar pernah bekerja pada Nama Instansi/Perusahaan selama ... tahun ... bulan dari tanggal ... s.d. ... dengan jabatan sebagai ... Pekerjaan dalam jabatan tersebut melaksanakan fungsi yang berkaitan/relevan dengan bidang: Kearsipan/Kehumasan atau Public Relation/Sistem Teknologi Informasi Berbasis Komputer/Pengadaan Barang dan Jasa/Pengembangan Teknologi Pembelajaran (pilih salah satu/hapus yang tidak perlu/tambahkan jika pilihan tidak ada). Kegiatan dalam pekerjaan yang berkaitan dengan bidang tersebut antara lain:
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. dst
Selama menjadi pegawai/karyawan kami, Saudara (nama pelamar) telah menunjukkan kinerja yang BAIK dan tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan instansi/perusahaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
(nama kabupaten/kota domisili pelamar), (tanggal surat dibuat) 2023
Tanda tangan & Cap Basah Instansi/Perusahaan
Nama Lengkap
Jabatan*
Catatan: